RAPORT MILLERA: Najciekawsze tezy, NAJWAŻNIEJSZE FRAGMENTY - RELACJA NA ŻYWO W INTERNECIE

2011-07-29 13:39

Polska komisja badająca przyczyny katastrofy pod Smoleńskiem zaprezentowała polski raport dotyczący wypadku prezydenckiego Tu-154M. W raporcie nie ma nazwisk osób, które mogą być odpowiedzialne za katastrofę, przedstawiono natomiast całą listę błędów i niedopatrzeń:

RAPORT MILLERA - transmisja NA ŻYWO w internecie, ONLINE - start: 10.00

Oto pierwsze podane przez komisję Jerzego Millera ustalenia zamieszczone w polskim raporcie z katastrofy:

- Załoga nie chciała lądować, tylko wykonać próbne podejście.

- Rosyjscy kontrolerzy podawali błędne komendy załodze Tu-154.

- Lotnisko w Smoleńsku było nieprzygotowane – 30 procent sygnalizatorów świetlnych nie działało, kontrola ruchu nie widziała samolotu bo nie wycięto drzew.

- Tu-154M do momentu zderzenia z ziemią był sprawny.

- Pilot miał małe doświadczenie w lotach na słabo wyposażone lotniska.

- Pilot nie usłyszał komendy wzywającej do zniżenia lotu. W tym czasie załoga przeprowadzała rutynową kontrolę przed lądowaniem. (10 km od pasa startowego)

- 7 km od pasa załoga zorientowała się, że nie rozpoczęła zniżania

- Załoga nie prowadziła treningu na symulatorach.

- System TAWS był źle ustawiony

- TAWS nie miał informacji o lotnisku w Smoleńsku, ale w systemie były dane o ukształtowaniu terenu

- To pilot wprowadził do systemu dane ciśnienia atmosferycznego, które mogły sugerować że samolot leci 168 metrów wyżej niż w rzeczywistości

- Program szkolenia nie przewidywał ćwiczeń z obsługi systemu TAWS

- Rosyjski kontroler po przekroczeniu granicy 10 km od pasa podawał błędne dane na temat położenia samolotu i utwierdzał w nich polską załogę.

- ZAŁOGA POLEGAŁA JEDYNIE NA WYSOKOŚCIOMIERZU RADIOWYM, KTÓRY PODAWAŁ DANE BEZWZGLĘDNEJ WYSOKOŚCI OD ZIEMI. LĄDOWANIE POWINNO SIĘ ODBYĆ Z UWZGLĘDNIENIEM DANYCH Z WYSOKOŚCIOMIERZA BARYCZNEGO, KTÓRY PODAJE WYSOKOŚĆ WZGLĘDEM WYSOKOŚCI PŁYTY LOTNISKA!

- Kontroler za późno podał komendę "Horyzont".

- NIE MOŻNA BYŁO DOKONAĆ ODEJŚCIA AUTOMATYCZNEGO PONIEWAŻ LOTNISKO NIE BYŁO WPROWADZONE DO SYSTEMU TAWS I NIE BYŁO WYPOSAŻONE W SYSTEM ILS. PILOCI ZORIENTOWALI SIĘ, ŻE SAMOLOT NIE DOKONA AUTOMATYCZNEGO ODEJŚCIA DOPIERO 5 SEKUND PO WŁĄCZENIU PRZYCISKU AUTOMATU. PILOT PO PIĘCIU SEKUNDACH ZORIENTOWAŁ SIĘ, ŻE AUTOMAT NIE ZADZIAŁAŁ.

- KAPITAN TU_154M ZADZIAŁAŁ BARDZO SZYBKO I SPRAWNIE, ALE NIE POWINNO DOJŚĆ DO SYTUACJI W KTÓREJ ZAŁOGO PRÓBUJE ODEJSCIA AUTOMATYCZNEGO W WARUNKACH W KTÓRYCH AUTOMATYKA NIE MA PRAWA ZADZIAŁAĆ.

- ZAŁOGA NIE ZAREAGOWAŁA NA KOMENDĘ PULL UP.

- Mirosław Grochowski: Przyczyną wypadku było zejście poniżej minimalnej wysokości zniżania, przy nadmiernej prędkości opadania, w warunkach atmosferycznych uniemożliwiających wzrokowy kontakt z ziemią i spóźnione rozpoczęcie procedury odejścia na drugi krąg. Doprowadziło to do zderzenia z przeszkodą terenową, oderwania fragmentu lewego skrzydła wraz z lotką, a w konsekwencji do utraty sterowności samolotu i zderzenia z ziemią.

FRAGMENT RAPORTY KOMISJI MILLERA - KOŃCOWE WNIOSKI:

3.2.2 Czynniki mające wpływ na zdarzenie lotnicze

1) niekontrolowanie wysokości za pomocą wysokościomierza barometrycznego podczas

wykonywania podejścia nieprecyzyjnego;

2) brak reakcji załogi na komunikaty PULL UP generowane przez TAWS;

3) próba odejścia na drugi krąg przy wykorzystaniu zakresu pracy ABSU – automatyczne

„odejście”;

4) przekazywanie przez KSL załodze informacji o prawidłowym położeniu samolotu

względem progu DS, ścieżki schodzenia i kursu, co mogło utwierdzać załogę

w przekonaniu o prawidłowym wykonywaniu podejścia, gdy w rzeczywistości

samolot znajdował się poza strefą dopuszczalnych odchyleń;

5) niepoinformowanie załogi przez KSL o zejściu poniżej ścieżki schodzenia i zbyt

późne wydanie komendy do przejścia do lotu poziomego;

6) nieprawidłowe szkolenie lotnicze załóg w 36 splt na samolotach Tu-154M.

3.2.3. Okoliczności sprzyjające

1) niewłaściwa współpraca załogi powodująca nadmierne obciążenie dowódcy statku

powietrznego w ostatniej fazie lotu;

2) niedostateczne przygotowanie załogi do lotu;

3) niedostateczna wiedza członków załogi w zakresie funkcjonowania systemów

samolotu oraz ich ograniczeń;

4) niewłaściwe wzajemne monitorowanie czynności członków załogi oraz brak reakcji na

popełniane błędy;

5) nieprawidłowy dobór składu załogi do realizacji zaplanowanego zadania;

Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego

Samolot Tu-154M nr 101, 10 kwietnia 2010 r., rejon lotniska SMOLEŃSK PÓŁNOCNY

RAPORT KOŃCOWY Strona 319 z 328

6) nieskuteczny bezpośredni nadzór DSP nad szkoleniem lotniczym w 36 splt;

7) nieopracowanie w 36 splt procedur dotyczących działania załogi w przypadku:

a) niespełnienia kryteriów ustabilizowanego podejścia;

b) korzystania z RW przy wyznaczaniu wysokości alarmowej dla różnych rodzajów

podejść;

c) podziału czynności w załodze wieloosobowej.

8) sporadyczne zabezpieczanie lotów przez KSL w ciągu ostatnich 12 miesięcy,

w szczególności w TWA, oraz brak praktycznego przygotowania na stanowisku KSL

na lotnisku SMOLEŃSK PÓŁNOCNY.

Player otwiera się w nowej karcie przeglądarki